Ik beken maar meteen kleur. Ik zit in de groep ‘het glas is halfleeg’. Wij, realisten (of doemdenkers), benadrukken dat de maatregelen die we nu treffen om de grijze golf op te vangen te laat en te weinig zijn. Het is net als met het klimaat: hoe langer je wacht met maatregelen, hoe disruptiever ze moeten zijn om het tij te keren. TNO concludeert in haar prognose eind 2020 dat er bij ongewijzigd beleid in 2040 grofweg twee keer zoveel verpleeghuisplekken nodig zijn als in 2019. Maar bouwlocaties zijn schaars, nieuwbouw en renovatie gaan langzaam en bovenal, er is geen personeel om de huizen te bemensen. Die plekken zullen er dus niet komen.
In dit pleidooi doe ik een voorzet voor disruptieve verandering in de verpleeghuizen.
Zonder disruptie is zorg wel goed, maar niet beschikbaar
Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg, aangezwengeld door Hugo Borst, bepaalde de afgelopen jaren een groot deel van de agenda voor verpleeghuizen. Verpleeghuizen zetten in op meer personeel, minder focus op zorg en meer op de visie ‘thuis in het verpleeghuis’. Maar het grootste kwaliteitsprobleem voor de komende jaren wordt: het ontbreken van een thuis. Met een thuis bedoel ik een plek waar je je als oudere veilig en geborgen voelt. Dat kan in een verpleeg- of verzorgingshuis zijn, maar ook in een zelfstandige woning en alles daartussenin.
Tenzij er een disruptieve verandering optreedt, kunnen we niet alle ouderen de zorg en nabijheid bieden die we zelf ook graag zouden ontvangen. Corona is zo'n disruptieve verandering die nu voor leegstand zorgt in een heel aantal verpleeghuizen. De “komt tijd komt raad” groep zegt: dit zal niet het laatste virus zijn, misschien lost de natuur het voor ons op”. De bezorgden zeggen: “Wat is plan B voor als dat niet zo is?”
De grootste winst zit in de organisatie van zorg
Voor meer gestuurde disruptieve verandering kijken we vaak hoopvol naar techniek. Denk aan eHealth, robotica, domotica en slimmere ecd's. Hoewel alle beetjes helpen, geloof ik niet dat daar de disruptie te verwachten is. Ik denk dat de grootste disruptie zal zijn dat we andere verwachtingen gaan krijgen van betaalde zorg en dat we de zorg anders gaan organiseren, en dan vooral de zorg in de wijk. Ook in de wijk zal er onvoldoende professionele thuiszorg beschikbaar zijn. Het recht op zorg zal steeds meer gaan verschuiven naar de plicht tot naastenzorg.
In sommige wijken ontstaan al lokale zorgcoöperaties die voorzien in een mix van professionele en informele zorg en in nabijheid en saamhorigheid. Leden van de coöperatie kennen elkaar en helpen elkaar. Nieuwe vormen van geclusterd wonen ontstaan. En multidisciplinaire teams voor de ouderenzorg vormen een aanvulling op de zorg vanuit de huisarts. Deze kunnen tijdig kwetsbaarheid signaleren en passende maatregelen organiseren. Als we de professionele en informele zorg in de wijken en dorpen effectiever organiseren, neemt de instroom in de verpleeghuizen af. Maar verpleeghuisbestuurders hebben hier meestal weinig invloed op. En zonder aanjaagfunctie vanuit de overheid of verzekeraars blijven de huidige voorbeelden incidentele oplossingen, druppels op een gloeiende plaat.
Hoewel de belangrijkste oplossingen dus in de thuiszorg gerealiseerd worden, kunnen ook verpleeghuizen nog het nodige bijdragen door andere organisatie van zorg. Ook daar gebeurt al het een en ander. Ik zie meer ruimte voor bijdragen van mantelzorgers, vrijwilligers en voor zorgtechnologie. Steeds meer wordt de beschikbare capaciteit gebruikt voor die ouderen die de plek het meeste nodig hebben. En op veel plekken in het land verschijnen transferbureaus, coördinatiepunten en transmurale zorgorganisaties die zorgen dat cliënten in crisis een plek krijgen en dat vraag en aanbod elkaar vinden voor geriatrische revalidatie, eerstelijnsverblijf, verpleeghuiszorg en wijkzorg.
Geen disruptie
Alleen is het tempo van al die ontwikkelingen verre van disruptief. De familie van de ouderen in het verpleeghuis wordt mondiger maar ook eisender. Een deel gedraagt zich als consument en verwacht dat de klant koning is. Maar ook hier zal een verschuiving optreden; Als een oudere een woonplek in het verpleeghuis krijgt, wil dat niet zeggen dat daarmee de zorg door de naasten helemaal stopt. Het zal een gezamenlijke opgave worden en dat is een disruptieve verandering voor zowel professionals als naasten.
Nu al zijn er verpleeghuizen die zo’n lange wachtlijst hebben, dat ze alleen nog cliënten die in crisis komen kunnen opnemen en zelfs die niet altijd. Meestal is er dan wel een plek in een ander verpleeghuis, maar er komt een moment dat er via de lijn van de crisisopnames een groter beroep op de verpleeghuizen wordt gedaan dan er verpleeghuisbewoners sterven.
Op dat moment ontstaat een vergelijkbare situatie als er dreigde voor de IC’s tijdens de coronapiek. Wie mag er wel naar het verpleeghuis en wie niet en wie beslist dat? Zijn er goede gezamenlijke beleidslijnen die daarin richting geven? Kan een medewerker nee zeggen tegen huisartsen of familieleden die ten einde raad op de deur blijven kloppen? En waar gaan ze heen als het een nee blijft? De bemiddelingsbureaus hebben nu vaak maar een beperkte opdracht. Meestal gaat het primair om cliënten in crisis te verwijzen naar een beschikbare plek. Maar de stap naar wachtlijstbeheer, het maken van prognoses en het optimaliseren van de bezetting is vaak niet aan de orde. Een tekort aan plekken kan capaciteitsmanagement niet oplossen, maar het zorgt wel voor een zo goed mogelijke bezetting en verdeling.
Tijdens de coronapandemie is op veel plekken de samenwerking tussen instellingen gegroeid, maar dat leidt niet automatisch tot doorontwikkeling van de samenwerking in de toekomst. Zeker in een periode van -tijdelijke- leegstand, is ieders eerste zorg: zorgen dat de eigen capaciteit weer bezet is. Dan duikt makkelijk de concurrentie reflex weer op. Maar ook in een situatie van volledige bezetting geven instellingen graag voorrang aan cliënten die bij hen op de wachtlijst staan of bij hen in de buurt wonen. Dat zijn niet altijd de cliënten die de zorg het hardst nodig hebben.
Mij valt op dat kennis van capaciteitsmanagement en logistiek ver achterloopt bij andere sectoren. Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben, gezien hun zorgplicht, misschien wel het grootste belang bij goed capaciteitsmanagement. Niet voor niets zijn er financiële middelen vanuit de Zorgverzekeringswet om een Eerstelijnsverblijf coördinatiepunt in te richten. En ook de zorgkantoren kunnen veelal vanuit de Wet Langdurige Zorg (WLZ) middelen bijdragen. Je zou dus denken dat de financiële randvoorwaarden in orde zijn. Toch zie ik geen disruptieve verandering of stevige versnelling.
Is het gezamenlijke belang nog niet groot genoeg? Vertrouwt men op ‘komt tijd komt raad’?
Hoe dan wel? Feiten, coördinatie en visie!
Als eerste stap vraagt capaciteitsmanagement inzicht in aantallen, definities en categorieën. Hoeveel crisismeldingen komen er en van welke soort? Hoe groot is de uitstroom uit de verpleeghuizen? Hoeveel ziekenhuisinstroom? Hoeveel opnames vanuit de wachtlijst? Hoeveel doorstroom van eerstelijnsverblijf naar verpleeghuis?
Hoe definiëren we een crisis? Wat verstaan we onder zelfstandige woning, geclusterde woning, levensloopwoning en aanleunwoning? Welk niveau van zorg is mogelijk op welke plek? Wanneer valt iemand in de categorie dementie of somatiek en wat verstaan we onder zware zorg?
Welke categorisering van cliënten en woonplekken is behulpzaam? We zien steeds meer multifunctionele woonplekken. Ook zien we dat er afzonderlijke plekken gecreëerd worden voor cliënten van Turkse en Marokkaanse komaf, lhbti ouderen, kunstenaars en wetenschappers en residenties voor het rijke deel van de bevolking. Een andere oplossing die door de vermogenden steeds vaker wordt gekozen is een particuliere, veelal buitenlandse, verzorger in huis.
Ten tweede is het belangrijk om de toewijzing van cliënten aan bedden en wachtlijstbeheer te laten coördineren door een coördinatiepunt. Dat is geen centrale toewijzing maar wel gezamenlijke spelregels, centraal inzicht in de toewijzing en het reserveren van een reële crisiscapaciteit om de fluctuerende crises op te vangen. Een professioneel coördinatiepunt levert, naast effectievere toewijzing, stuurinformatie om tot een regionale capaciteitsplanning te komen en om beter inzicht te verkrijgen in welke preventieve maatregelen welke impact zullen hebben. Deze informatie vormt dan weer de input voor een passende regiovisie.
Daarmee komen we bij de derde stap: een gezamenlijke ambitie en visie van de grootste verpleeghuisinstellingen in de regio en nadere afspraken met de kleinere instellingen. Het gaat dan om een meerjarenvisie op de capaciteitsontwikkeling in de verpleeghuizen, dagbesteding en wijkzorg in brede zin. Maar naast een visie op de benodigde capaciteit is er ook een visie nodig op wat voorrang verdient. Misschien krijgt het wonen in het huis van eerste voorkeur dan niet meer het gewicht dat het nu heeft. En er is een visie nodig op de benodigde organisatie zodanig dat kansen en risico’s gedeeld worden en gezamenlijke taken verdeeld worden, zonder dat bestaat het risico dat sluimerend concurrentiegedrag in de weg blijft zitten. Er is ook een visie nodig op de nieuwe rolverdelingen tussen zorgkantoor, verzekeraars, gemeenten, woningbouwcorporaties en instellingen, maar ook tussen bewoners, zorgverleners en naasten. En als laatste zou de visie de vraag moeten beantwoorden: “hoever kunnen en willen wij als regio gaan in de differentiatie van ons aanbod voor verschillende doelgroepen?” Het lijkt alsof de traditionele ouderenzorginstellingen niet met de winstgevende zorg voor de vermogenden geassocieerd willen worden, terwijl het middelen kan genereren voor voorzieningen voor iedereen.
Tot slot: samenwerking op één punt is vaak een springplank voor samenwerking op een ander punt (denk aan personeelsbeleid, opleiding of technologische innovatie). Want door samen te doen ontstaat vertrouwen in wat je nog meer samen wil doen.
Nieuwe spelverdeling voor disruptieve verandering
Bestuurders van verpleeghuizen zijn primair verantwoordelijk voor hun bewoners en de mensen op hun wachtlijst. We constateerden al dat sommige bestuurders handelen vanuit "komt tijd komt raad" en anderen vanuit "hoe langer we wachten, hoe erger de maatregelen”. Die oriëntatie bepaalt mede de zin of de gevoelde urgentie om samen te werken en dus ook of zij daar geld voor vrij willen maken. Naar mijn idee heeft de partij die uiteindelijk de zorgplicht heeft voor de WLZ, het meeste belang bij een disruptieve visie en aanpak. Daarom bepleit ik twee oplossingen:
De zorgkantoren krijgen, een andere meer initiërende rol en opdracht in de gezamenlijke visie en in de inrichting van een coördinerend orgaan, met logistieke en beleidsadviserende expertise.
Er wordt regionale financiering geregeld voor regionale problemen en regionale functies.
Dit impliceert een andere verhouding tussen inkopers en aanbieders, maar ook tussen aanbieders onderling en dus een koerswijziging ten opzichte van het vertrouwen dat de marktwerking ervoor zorgt dat er voldoende aanbod is. Deze stap maakt de zorglandschappen gericht op regionaal bestuur over meerdere domeinen en met meer partijen (gemeente, woningbouwcorporaties, wijkzorg, etc) zeker niet overbodig, maar zij hoeft er ook niet op te wachten.
Ik hoop van harte dat ik het allemaal verkeerd zie en hoor graag welke oplossingen u ziet!
